Лечение акне местное или общее

Научные статьи


Журнал для профессионалов в области косметологии и эстетики НУВЕЛЬ ЭСТЕТИК март-апрель 2/2009

Роаккутан в лечении угревой болезни

Тамара КОРЧЕВАЯ

КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЦЕНТР ЛЕЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ «ДАНАЯ» МОСКВА

Акне – современное международное название угрей – безусловно, проблема функционирования сальных желез. В патогенезе угревой сыпи хорошо изучены четыре взаимосвязанных фактора: гиперплазия сальных желез и избыточное образование кожного сала, патологический фолликулярный гиперкератоз, размножение Propionibacterium acnes (P. acnes) и воспаление. На характер и объем секреции сальных желез влияют андрогены, которые активизируют их функцию и также могут играть важную роль в патогенезе акне. Гормональный профиль, чувствительность рецепторов себоцитов к тестостерону, количество и размер сальных желез являются генетически детермини­рованными.

Фолликулярный гиперкератоз способствует закупорке выводных протоков волосяных фолликулов, в сальных кистах – комедонах – накапливается себум и создаются благоприятные условия для раз­множения бактерий, в основном P. acnes –факультативных анаэробов, максимально активных при низкой концентрации кислорода. В закупоренной сальной кисте создаются именно такие условия. Кроме того, липидное содержимое сально-волосяного фолликула служит прекрасным источником питания для этих микроорганизмов и, как следствие, представляют среду для их размножения. В результате жизнедеятельности бактерий развивается воспалительный процесс и формируются воспалительные угревые элементы: папулы, пустулы, узелки, абсцессы и конглобатные угри. Образование поверхностных (папул и пустул) или глубоких (индуративных, абсцедирующих) угрей зависит, в частности, от глубины формирования исходной сальной кисты и длительности заболевания.

Для лечения угревой болезни к настоящему времени разработано множество топических лекарственных препаратов и косметических средств. Их действие направлено на основные звенья патогенеза заболевания:

  • фолликулярный гиперкератоз (отшелушивающие средства, химические пилинги, кератолитики)
  • бактерии P. acnes (антибактериальные средства)
  • воспаление (противовоспалительные, успокаивающие)
  • продукцию кожного сала (себостатики, ретиноиды)

 

Только местное фармакологические лечение и косметологические процедуры могут быть назначены:

  • при легких или средней тяжести невоспалительных акне
  • при легких поверхностных воспалительных акне (без образования рубцов)
  • в более тяжелых случаях в рамках комплексной терапии

 

Системная терапия обязательно сочетается с местной и показана для лечения больных с акне средней тяжести и тяжелыми формами, особенно при образовании рубцов. Раньше препаратами первого выбора были антибиотики из группы тетрациклина-доксициклин, миноциклин. Положительный результат от антибиотикотерапии отмечался после длительного (не менее 1 месяца) лечения и нередко был связан с рядом нежелательных побочных эффектов, требующих дополнительной медикаментозной коррекции. Самые частые осложнения антибиотикотерапии –дисбиоз кишечника, язвенный эзофагит, го­ловные боли, онихолизис и грибковые поражения кожи. Достаточно высок риск развития резистентности к антибиотикам, возможны фототоксические реакции. Эффект в целом можно оценить как нестойкий, поэтому после окончания курса достаточно часто наблю­даются рецидивы. В последнее время точка зрения на активное использование антибио­тиков при лечении акне пересмотрена.

Женщинам после обследования гинекологом-эндокринологом назначаются комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным профилем или антиандрогенные препараты. Однако необходимо учитывать, что при одновременном приеме тетрациклинов и гормональных контрацептивов эффективность контрацепции снижается в 6-7 раз.

В настоящее время, если у пациента имеются хотя бы единичные узловые или флегмонозные элементы (что соответствует тяжелому течению угревой болезни), реко­мендуется сразу же назначать ретиноид системного действия – Роаккутан. В течение длительного времени препарат рекомендовался исключительно при тяжелых формах угревой болезни или же в тех случаях, когда другие способы терапии оказывались неэффективными. Возможно, это было связано с несколько пугающими противопоказаниями к его применению и возможными побочными эффектами. Между тем, многолетний опыт показал, что страхи врачей и пациентов перед применением роаккутана не обоснованы, и во многих ситуациях он является препаратом первого выбора.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТА

Роаккутан содержит одну из форм ретиноидов – изотретиноин или 13-цис-ретиноевую кислоту. Это единственный препарат, для которого мишенью являются именно сальные железы. Под действием роаккутана подавляется себопродукция, происходит значитель­ное уменьшение сальных кист, в которых собственно и локализуется воспаление. Этим объясняется не только быстрый, но и стойкий клинический эффект после его назначения, ведь устраняются основные условия для избыточного размножения бактерий.

Лечение роаккутаном требует от врача определенных навыков, поскольку пациенту подбирается индивидуальная доза в зависимости от формы и тяжести заболевания, а также массы тела на каждом этапе лечения. В процессе лечения врач корректирует дозу с учетом индивидуальной чувствительности к этому препарату.

Двадцать пять лет назад, когда Роаккутан только появился, его назначали исключительно больным с тяжелыми и распространенными формами акне. Шло время, накапливался опыт лечения угрей ретиноидами. В литературе появились данные о безопасности и эффективности использования изотретиноина при различных формах акне, в том числе среднетяжелых и даже легких. На сегодняшний день ситуация такова, что базовым показанием для назначения роаккутана по-прежнему остаются тяжелые формы акне: узелково-кистозная угревая сыпь, обширные поражения на лице, спине, груди. Наряду с этим W. Griffiths – известный специалист по проблеме акне – четко определил показания к пероральной терапии больных – тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, а также легкие формы у больных, которые очень глубоко переживают свое состояние, имеют проблемы с социальной адаптацией, например личной жизнью или устройством на работу. Таким образом, выбор лечения должен, во-первых, основываться на тяжести заболевания и, во-вторых, учитывать реакцию на ранее проведенную терапию. По мнению W. Griffiths, при тяжелой узелково-кистозной форме акне терапия изоретиноином (роаккутаном) должна начинаться как можно раньше, так как эффект от антибиотиков даже в больших дозах в этих случаях бывает незначительным.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Побочные эффекты роаккутана хорошо известны. Это сухость кожи лица и губ, реже –слизистой носа и глаз, возможно шелушение кожи. Симптоматика зависит от дозы и индивидуальной чувствительности: при снижении дозы проявления неблагоприятных эффектов уменьшаются. Для врача все эти симптомы являются своеобразным маркером для контроля дозы препарата.

Независимо от тяжести заболевания лечащий врач должен обязательно информировать пациента о возможных побочных реакциях и предпринять необходимые меря для их коррекции.

ТАБЛИЦА. Побочные эффекты роаккутана и способы их коррекции

ЭФФЕКТ

ЧАСТОТА

СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ И КОММЕНТАРИИ

Хейлит

96%

Наносить смягчающую мазь несколько раз в день

Дерматит лица

55%

Наносить некомедогенное увлажняющее средство

Сухость в носу

51%

Наносить на слизистую носа смягчающее средство. Может отмечаться носовое кровотечение, однако оно редко бывает тяжелым

Сухая кожа, кожный зуд, шелушение кожи, ирритационный дерматит

20-50%

Кожный зуд обычно обусловлен сухостью кожи. У некоторых больных может шелушиться кожа на ладонях и стопах. Могут развиваться экзематозные изменения. Необходимо использовать увлаж­няющие средстваилинаносить1% гидрокортизоновую мазь

Конъюнктивит

19%

Чаще отмечается у лиц, носящих контактные линзы. Для коррекции использовать препараты типа  «искусственная слеза»

Импетиго

7,5%

При развитии тяжелого хейлита, воспаления преддверия носа и дерматита можно заподозрить стафилококковое импетиго. Лечение проводится местными или пероральными формами антибиотиков

Артралгии и миалгии

15-35%

Обычно преходящие или эпизодические. Связаны с физической нагрузкой. В редких случаях требуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов

Головная боль

5-16%

Обычно незначительная и не требует лечения. При тяжелой головной боли с нарушением концентрации внимания и нечеткостью зрения больной должен быть обследован для исключения доброкачественной внутричерепной гипертензии (частота 0,5%), Прекратить лечение и возобновить его с использованием меньшей дозы после улучшения состояния. Избегать одновременного применения с тетрациклином

 

При обоснованном назначении препарата и правильно подобранной дозе серьезных осложнений быть не должно. За все 25 лет практики мы с ними не столкнулись, об этом же пишут авторы многочисленных публикаций. Показания к назначению роаккутана при лечении угревой болезни

  • Тяжелые формы акне
  • Склонность к образованию рубцов
  • Тяжелые переживания по поводу своей болезни, проблемы с социальной адаптацией

 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Тератогенное действие (от греч. Теростос - «чудовище, урод, уродство») – нарушение эмбрионального развития под воздействием тератогенных факторов –физических, химических (в том числе лекарственных препаратов) и биологических агентов {например вирусов) с возникновением морфологических аномалий и пороков развития плода. Википедия

Роаккутан является тератогенным препаратом. Основным противопоказанием к его назначению женщинам детородного возраста является беременность или планирование беременности. В связи с этим встречались ошибочные публикации и рекомендации врачей не беременеть в течение двух лет после приема роаккутана. Скорее всего, специалисты путают Роаккутан с другим ретиноидом- тигазоном, который используется для лечения псориаза. После лечения тигазоном действительно нельзя беременеть 2 года в связи с тем, что этот препарат кумулируется и очень медленно выводится из организма: его следы в сыворотке крови обнаруживаются в течение двух лет.

В отличие от тигазона Роаккутан выводится из организма за 15 суток. У мужчин Роаккутан не попадает в сперму, поэтому для их будущих детей он абсолютно безопасен. При назначении этого препарата женщинам детородного возраста необходимо исключить беременность за две недели до лечения, а также подписать с ними согласие, в котором подчеркивается важность предохранения от беременности в ходе лечения и в течение четырех недель после его окончания.

Основными противопоказаниями к назначению роаккутана являются беременность, лактация, печеночная и почечная недостаточность, гипервитаминоз А, выраженная гиперлипидемия и повышенная чувствительность к препарату.

Поскольку Роаккутан является фотосенсибилизатором, курс печения не назначают, если в ближайшее время предполагается активная инсоляция.

Рекомендуется проконтролировать функцию печени (лабораторные анализы) через месяц после начала терапии, а затем через 3 месяца. Если уровень печеночных трансаминаз превышает норму, необходимо уменьшить дозу препарата или отменить его. По данным разных авторов, небольшое повышение уровня ферментов наблюдается у 5-10% больных. По нашим наблюдениям, эти изменения носят временный характер. Отмена препарата или просто уменьшение дозы (что мы делаем чаще) обеспечивают возвращение биохимических показателей к норме.

Так же отслеживается клинически значимое повышение уровня триглицеридов. Противопоказано сочетание роаккутана с витамином А, тетрациклинами и УФ-облучением.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

В настоящее время оаккутан признан единственным препаратом, дающим стойкую ремиссию угревой болезни у 90-95 % больных. И наш успешный опыт его использования подтверждает эти данные.

Достижение стойкого эффекта зависит от оптимального режима дозирования: более глубокие формы угрей требуют назначения более высоких доз роаккутана – 0,75-1,00 мг/ кг веса. Вероятно, ранние рецидивы угревой сыпи – через 1-2 месяца после отмены препарата – говорят о неадекватно подобранной дозе.

Кроме того, необходимо помнить о том, что эффект достигается быстрее и будет более стойким, если предварительно провести поиск и санацию скрытых очагов хронического воспаления в мочеполовой системе, носоглотке и других органах. Особое внимание следует уделить функции желчного пузыря, исключить наличие лямблий и патогенной микрофлоры в кишечнике. Параллельное использование гомеопатических и антигомотоксических препаратов в этих случаях также способствует достижению стойкого результата.

Препарат хорошо переносится. Пациенты ведут активный образ жизни, не ограничивая себя ни в работе, ни в спортивных занятиях. Излишняя сухость кожи, которая наблюдается в первые недели лечения, в дальнейшем становится почти незаметной. Положительные изменения на коже настолько впечатляют, что пациенты боятся прекратить прием препарата, так же как они боялись начать его.

ТРУДНЫЕ ПАЦИЕНТЫ

Случай из практики

Frudman S.J. с соавторами в 1986 году описал случай заболевания 17-летнего подростка кистозной формой акне, осложненной твердым отеком лица, прогрессирующим в течение года. Угревой сыпью больной страдал в течение трех лет. В основном была поражена кожа лица. Предварительно выполненное лечение включало многократные курсы общей и местной антибиотикотерапии, которые уменьшали воспаление, однако не снимали отечность. Отек наблюдался постоянно, но припухлость в области лба и приорбитальной области была обычно более выражена утром и уменьшалась в течение дня. Был назначен изоретиноин в дозе 40 мг в день (1,0 мг/кг). После 20 недель терапии количество активных высыпаний на коже сократилось на 95%. Отек лба, щек уменьшился на 50%. После окончания приема препарата достигнутый эффект стабилизировался.

В нашей практике при тяжелых формах акне мы часто наблюдали общую одутловатость лица и увеличение объема тканей пораженных областей. После назначения роаккутана происходило уменьшение объема лица, его овал становился более правильным, не таким круглым, а лоб более плоским. Пациент избавлялся от угрей и приобретал более утонченные черты лица. Это, по-видимому, связано не только со снижением уровня секреции сальных желез и исчезновением сальных кист под действием роаккутана, но и с уменьшением так называемого твердого отека, характеризующегося напряженностью и повышенной плотностью тканей кожи и подкожной клетчатки. Хотя механизм его образования до конца не ясен, полагают, что важную роль могут играть многочисленные глубокие рубцы в пораженной области, перифолликулярная инфильтрация, а также разрастание соединительной ткани вследствие нарушения микроциркуляции, лимфообращения, трофики и наличия вялотекущей, длительно существующей хронической инфекции в коже. Степень выраженности твердого отека индивидуальна и зависит от характера компрессии лимфатических путей образовавшимися рубчиками, нарушения кровообращения в коже, объема и скорости разрастания соединительной ткани, длительности воспалительного процесса. Такие пациенты составляют категорию так называемых трудных больных, которым даже при условии долгого лечения добиться полного восстановления кожи лица, как правило, не удается. Мы считаем, что именно этим пациентам Роаккутан должен назначаться сразу, без предварительной потери времени на лечение антибиотиками. Одновременное проведение косметических процедур (кислородно-озоновая терапия, мезотерапия антигомотоксическими препаратами, лечебный массаж, фотопневматическая терапия и др.) позволяет получить хороший косметический и стойкий терапевтический эффект при этих формах акне, в том числе с уменьшением проявлений твердого отека более чем на 60-70%.

Некоторые пациенты говорят о воспалительных элементах, которые упорно возникают на одном и том же месте. Длительное вялотекущее воспаление то стихает, то ак­тивизируется. Перифолликулярное (вокруг сально-волосяного фолликула) уплотнение, которое сопровождает такой вид воспаления, препятствует быстрому разрешению процесса. При частых обострениях соседние узелковые воспалительные элементы как бы спаиваются между собой, образуя сообщающиеся микрополости. Это хорошо видно, ког­да при обработке лекарственным средством таких индуративных угрей оно просачивается из соседних фолликулярных отверстий. Подобная клиническая картина формируется, как правило, при длительном существовании акне и лечится очень медленно. Под кожей фиброзные тяжи пальпируются месяцами, годами даже после снятия воспаления. Можно предположить, что такой процесс дает более грубое, глубокое рубцевание. Мы наблюдали тяжелые случаи акне, которые длились более 2-3 лет, когда подобные уплотнения носили множественный и сливной характер, и кожа на ощупь напоминала толстую подошву. Эти формы акне- прямое показание к назначению роаккутана, независимо от того, имеются ли единичные элементы угрей или же множественные.

МЕХАНИЗМЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

Как объяснить разноплановость лечебного действия роаккутана?

Стойкий лечебный эффект от применения этого препарата объясняется, главным обра­зом, его способностью подавлять секрецию кожного сала. Для сравнения: антибиотики при лечении угревой болезни дают непродолжительный клинический эффект из-за того, что происходит только санация воспалительных очагов без изменения количества и размеров сальных кист, а это всегда грозит повторным воспалением.

Как известно, роаккутан на 80% подавляет секреторную активность сальных желез (рис. 1), что, в свою очередь, приводит к уменьшению их объема на 90% (рис. 2).

Это происходит за счет подавления пролиферации себоцитов под действием 13-цисретиноевой кислоты – действующего начала роаккутана.

 

Роаккутан также обладает кератолитическим действием.

В последние годы открыт еще один важный механизм его действия при акне. VEGF- фактор, стимулирующий рост эндотелия, - повышает проницаемость сосудов, усиливает пролиферативные процессы, запускает механизмы развития воспаления. В последних исследованиях установлено, что ретиноиды блокируют экспрессию VEGF, тормозят развитие воспаления, останавливают избыточную пролиферацию тканей. По-видимому, с этим механизмом действия связан столь выраженный положительный эффект роаккутана при тяжелых, длительно существующих акне, при рубцовых осложнениях, а также в случаях так называемого твердого отека лица.

СОЧЕТАНИЕ С КОСМЕТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕДУРАМИ

Накопленный нами опыт свидетельствует о том, что не всегда целесообразно проводить монотерапию роаккутаном. Для улучшения разглаживания кожи, сокращения сроков заживления, устранения постугревых дефектов в ранние сроки, когда они более податливы к терапевтическому воздействию, рекомендуется на разных этапах лечения сочетать прием роаккутана с рядом косметических процедур, таких как:

  • диатермокоагуляция абсцессов и пустул на ранних сроках лечения;
  • обкалывание озоно-кислородной смесью подострых очагов воспаления на 3-5-й неделе лечения для более быстрого и полного их разрешения, лечения свежих рубцов (постакне) и профилактики их формирования;
  • мезотерапия, миостимуляция, лечебнь массаж для лечения постугревых дефект кожи после устранения воспаления на 5-10 неделе;
  • ферментативный пилинг (2-3 раза в месяц) для снятия шелушения.

 

К сожалению, роаккутан плохо сочетается с терапией жидким азотом и косметическими чистками. Чистку можно проводить через 1-недели после отмены препарата, а при малых дозировках – уже в конце курса лечения.

Все процедуры, подразумевающие реструктуризацию кожи на уровне дермы (за счет стимуляции пролиферативных и синтетических процессов), - инъекционную контурную пластику, дермабразию, срединные, глубокие пилинги, лазерную шлифовку кожи, процедуры фотоомоложения, RF-терапию назначают спустя 3-6 месяцев после завершения курса лечения роаккутаном из-за опасности формирования атрофии кожи. Некоторые поверхностные химические пилинги проводят сразу же после завершения курса, но при этом необходимо помнить, что глубина проникновения кислот значительно увеличивается и реакция на процедуру будет бол выраженной. Хотя такая ситуация благоприятна для пациентов с грубой, толстой и пористой кожей.

Роаккутан прошел проверку временем и является ведущим препаратом в лечения угревой болезни. Длительные наблюдения убеждают нас в том, что он обладает хорошим профилем безопасности и эффективности, независимо от тяжести заболевай. Мы не считаем Роаккутан препаратом «отчаяния». Своевременное его назначение ycкорит избавление пациентов от такого тяжелого хронического заболевания, как акне, предотвратит образование рубцов. Однако только врач может решить вопрос о возможности и целесообразности назначения роаккута после обязательного специального обследования.