Опыт применения Роаккутана в нашей Клинике

Научные статьи


В исключительных случаях при тяжелых формах угревой сыпи, мы назначаем Роаккутан – препарат системного действия, который является  производным витамина А.

С препаратом Роаккутан наша клиника работает более 19 лет. За эти годы пролечено более 1,5 тысяч больных угревой сыпью. В настоящее  время  Роаккутан один из самых известных в мире препаратов для лечения самых сложных  и тяжелых форм угревой сыпи, что связано с его высокой эффективностью и стойким эффектом. Своевременное назначение Роаккутана важный момент в профилактике рубцов, пятен, следов после угрей.

Препарат экономичен, цена на Роаккутан значительно дешевле затрат на длительное, только наружное лечения акне у дерматолога и косметолога. Отзывы о Роаккутане пациентов, которые прошли курс лечения препаратом и соблюдали рекомендации своих лечащих врачей всегда очень положительные. Отдаленный, стойкий эффект у 90% пациентов.

Наш опыт работы с Роаккутаном  за эти годы был представлен на научных конференциях, публикациях  в дерматологических и косметологических  журналах. 


Изотретиноин (роаккутан) в лечении угревой сыпи

Т.А. Корчевая

директор Клиники угрей и реабилитации кожи, Центра лечебной косметологии Даная

Представлены современные данные о патогенезе, клинике и терапии акне. Описаны основные критерии к назначению пероральной терапии акне. Показана высокая эффективность системных ретиноидов при всех формах угревой болезни. Ключевые слова: трудноизлечимые акне, системная терапия, изотретиноин.

ISOTRETINOIN (ROACCUTANE) IN TREATMENT OF ACNE RASH

Т.А. Korchevaya

Clinic of ance and skin reabilitation of Cosmetology Center "Danaya"

Update data concerning pathogenesis, clinical manifestations as well as treatment of acne are presented. The principal criteria for prescribing of oral methods of therapy in patients with acne are described. The authors have showed high effectiveness of systemic retinoids in all forms of acne disease. Key words: hardly treatable acne, systemic therapy.

В настоящее время возраст возникновения угревой сыпи изменился от среднего школьного к подростковому и даже к началу первого двадцатилетия жизни.

Угревую сыпь больше не следует трактовать просто как "подростковые прыщи". Теперь акне доставляют социальные и психологические неприятности не столько школьникам, сколько лицам, занятым трудовой деятельностью и получающим дальнейшее образование.

На международных конгрессах дерматологов проблеме акне, распространённости данного заболевания и современным способам лечения был посвящен не один сателлитный симпозиум. Cunliffe — известный ученый, много лет плодотворно работающий по проблеме угрей, — подчеркивает, что во всём мире акне стало не просто больше, а увеличилось количество трудноизлечимых форм. Может быть, сказывается ухудшение экологии в целом, снижение чувствительности известной патогенной флоры к антибиотикам и др.

В патогенезе акне имеют значение четыре взаимосвязанных фактора: патологический фолликулярный гиперкератоз, избыточное образование секрета сальных желез, размножение Propionibacterium acnes (P. acnes) и воспаление. Кроме этого, на характер и объём секреции сальных желез влияют андрогены, что также может играть важную роль в патогенезе акне.

У больных, страдающих угревой сыпью, значительно увеличивается образование кожного сала, что обычно коррелирует с тяжестью заболевания. Секрет сальных желез является субстратом для размножения P. acnes. При этом происходит липолиз кожного сала бактериальными липазами до свободных жирных кислот, которые, в свою очередь, способствуют воспалению и образованию комедонов.

У больных с акне P. acnes размножаются и играют ключевую роль в воспалительной фазе заболевания. Когда содержимое фолликула попадает в собственно кожу, возникает асептическое воспаление. В зависимости от локализации и распространённости воспаления формируются папулы, пустулы и кисты. В связи с вышеперечисленным для рациональной терапии угревой сыпи нам важно решить следующие основные задачи:

  • уменьшить влияние андрогенов на сальные железы,
  • снизить образование кожного сала,
  • уменьшить воспаление,
  • уменьшить количество P. acnes,
  • восстановить аномальную десквамацию фолликулярного эпителия.

     

Рациональное лечение основывается на правильной клинической оценке. Следует определить длительность течения акне, тяжесть и локализацию поражения.

Одно местное лечение может быть показано только при лёгких или средней тяжести невоспалительных акне, лёгких поверхностных воспалительных акне без образования рубцов, а также в качестве дополнения к пероральной терапии средней тяжести или тяжёлых акне.

Системная терапия обязательно сочетается с местной и показана для лечения больных средней тяжести и тяжёлыми акне, особенно в случае образования рубцов или склонности к психоэмоциональным расстройствам. Многолетний опыт показал, что самые тяжёлые формы угрей прекрасно излечиваются препаратом из класса ретиноидов — Роаккутаном. Клинический опыт показывает, что он может вызывать длительные ремиссии или излечение у большинства больных. Роаккутан уменьшает продукцию кожного сала на 80%. Отмечается значительное снижение комедогенеза и числа P. acnes в течение 4—8 недель от начала лечения.

С этим препаратом я познакомилась около 20 лет назад, ещё работая в Московском НИИ Косметологии МЗ РСФСР. По заданию Фармакологического комитета СССР с целью регистрации там проводились клинические испытания Роаккутана при лечении угревой сыпи. Результаты превзошли эффективность всех ранее изучаемых нами подобных препаратов. За эти годы пролечено более 1,5 тысяч больных угревой сыпью. Пожалуй, сейчас Роаккутан — один из самых известных в мире препаратов для лечения угревой сыпи, что связано с его высокой эффективностью и стойким эффектом. Лечение этим лекарственным средством требует от врача большого опыта, так как каждому пациенту подбирается индивидуальная доза в зависимости от тяжести, формы заболевания и веса на каждом этапе лечения. В процессе лечения врач корректирует дозу с учётом индивидуальной чувствительности к Роаккутану самого пациента. Под действием Роаккутана происходит значительное уменьшение сальных кист, то есть тех образований в коже, где локализуется воспаление. Этим объясняется стойкий клинический эффект после лечения, так как устраняются основные условия для размножения бактерий.

Когда Роаккутан только что появился, отбор больных зависел только от клинической тяжести акне. За последние несколько лет показания к применению Роаккутана при акне расширились. В литературе появились данные о безопасности и эффективности использования Роаккутана при менее тяжёлых формах акне. Критерии отбора больных с нетяжёлыми формами акне при лечении Роаккутаном следующие:

  • отсутствие эффекта или недостаточный эффект от традиционных антибиотиков
  • рецидив после традиционных антибиотиков
  • склонность к образованию грубых рубцов
  • себорея, обилие закрытых комедонов, атером
  • депрессивное состояние

Наряду с этим, основным показанием для назначения Роаккутана остаются тяжёлые формы: узелково-кистозная угревая сыпь, обширные поражения на лице, спине, груди.

Griffiths чётко определил показания к пероральной терапии среди больных акне. Они охватывают больных с умеренно выраженными и тяжёлыми формами заболевания, а также больных с лёгкими формами заболевания, которые тяжело переживают своё состояние или имеют затруднения в приёме на работу. По мнению автора, выбор лечения основывается, во-первых, на тяжести заболевания и, во-вторых, учитывается реакция на ранее проведённую терапию. Он считает, что при тяжёлой узелково-кистозной форме лечение должно начинаться с изоретиноина (Роаккутана) как можно раньше, так как эффект от антибиотикотерапии даже в больших дозах бывает незначительным.

Побочные действия Роаккутана хорошо известны. Независимо от тяжести угрей лечащий врач должен обговорить с больными возможные побочные реакции.

Роаккутан тератогенен. При назначении его женщинам детородного возраста необходимо исключить беременность за две недели до лечения. Но препарат длительно не задерживается в тканях, и поэтому через 1-2 месяца после окончания лечения Роаккутаном беременность не запрещается. Ошибочно мнение некоторых гинекологов и ряда других специалистов, которые не рекомендуют беременеть весь первый год после лечения Роаккутаном: уровень препарата в крови возвращается к физиологической норме уже через две недели после отмены препарата. А для мужчин Роаккутан в плане деторождения не имеет противопоказаний, так как не оказывает действия на сперматозоиды.

Все женщины детородного возраста, получающие Роаккутан, должны быть готовы к использованию контрацепции и, при необходимости, пройти обследование на беременность до начала приёма Роаккутана, а также подписать согласие, в котором подчёркнута важность избегать беременности в ходе лечения и в течение 4—6 недель после его окончания.

Побочные реакции со стороны кожи и слизистых (сухость, хейлит, реже конъюктивит, носовые кровотечения и др.) развиваются у всех больных, получающих Роаккутан. Их симптомы зависят от дозы и индивидуальной чувствительности. Поэтому некоторые больные с нетяжёлыми формами акне на фоне приёма небольших доз препарата могут и не отмечать этих реакций. Выраженность этих реакций является своеобразным маркёром для контроля за выбранной дозой в каждом конкретном случае и предполагает уменьшение или увеличение доз препарата в процессе лечения.

Жировой обмен. По данным разных авторов, небольшое повышение показателей печёночных проб наблюдается у 5—10% больных при лечении Роаккутаном. По нашим данным эти изменения носят временный характер и своевременная отмена препарата или просто уменьшение дозы, что мы делали чаще, возвращает биохимические показатели печени к норме.

Экономическая эффективность. Стоимость курса лечения Роаккутаном не всегда однозначно воспринимается не только пациентом, но и даже врачом. Но надо помнить о высокой эффективности препарата, его удивительно стойком эффекте при тяжёлых кистозных, атероматозных угрях, которые всегда считались хроническим рецидивирующим заболеванием. И здесь врач находится перед выбором: либо предлагает пациенту лечиться достаточно долго с последующими многочисленными косметическими процедурами для профилактики рецидива, проводить повторные курсы, в частности, антибиотикотерапии при обострениях заболевания, что, особенно при кистозных формах, почти неизбежно. При этой тактике лечения угревой сыпи без назначения Роаккутана суммарные затраты на лечение, растяну тое во времени, будут несомненно выше. Врачей в лечении Роаккутаном привлекает, конечно, и сам результат, так как они получают глубокое удовлетворение от эффекта лечения. Действительно, часто даже самыми сложными косметическими процедурами мы не можем получить такого эстетического эффекта. А главное - наблюдается клиническое излечение у подавляющего большинства пациентов. По данным разных авторов, процент эффективности очень высокий: от 65% до 95%.

От чего зависит эффективность лечения Роаккутаном, в частности, отдалённый клинический эффект. Во-первых, мы наблюдали, казалось бы, парадоксальную вещь: при тяжёлых формах угревой сыпи (кистозной, индуративно-абсцедирующей) клинический эффект получали более стойкий, чем при некоторых лёгких папуло-пустулёзных формах. Поэтому при поверхностных угревых элементах мы предпочитали не назначать Роаккутан. Большое значение в лечении этой формы угревой сыпи имеет санация сопутствующего у большинства больных демодекоза (метрогил желе, гель от угрей делекс-акне и др.), а также выявление и лечение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. Особое внимание при этом мы уделяли функции желчного пузыря, наличию лямблий и патогенной микрофлоры.

Во-вторых, получение стойкого эффекта, конечно, зависело и от дозировки препарата. Вероятно, ранние рецидивы угревой сыпи - через 1-2 месяца после отмены Роаккутана - говорят о неправильно рассчитанной его дозировке. Если пациент обратился вновь к врачу с обострением угрей позднее, через 6—12 месяцев, это ещё не говорит о неэффективности Роаккутана у данного больного. Здесь мы можем думать о формировании новых сальных кист за прошедший период, где вновь активизировалась микрофлора. В этих случаях одновременно с противовоспалительной терапией угревой сыпи мы проводили поиск так называемых подострых очагов хронического воспаления в области мочеполовой системы, носоглотки и других органов с последующей санацией их у соответствующих специалистов. Только после этого назначали второй курс Роаккутана, который в этом случае давал действительно стойкий клинический эффект.

Многолетний опыт использования нами Роаккутана показал, что препарат является эффективным средством для лечения различных форм угревой сыпи. Правильно назначенный препарат безопасен, не даёт тяжёлых побочных действий при длительном приёме. Побочные эффекты препарата дозозависимы и устраняются полностью при уменьшении дозировки препарата или его отмене.

Таким образом, Роаккутан рекомендован не только больным с тяжелыми формами заболевания, но и пациентам с менее тяжелыми акне, особенно при склонности к рубцеванию.

Роаккутан® изотретиноин

  • Не рекомендуется назначать суточную дозу выше 1 мг/кг.
  • Капсулы следует принимать во время еды.

Основные правила оптимальной дозировки

Масса тела
Доза (мг/кг в сутки)
Общая суточноя доза (мг)
Количество капсул
2,5 мг
10 мг
20 мг
40-50 кг
0.1
4-5
2
-
-
0.5
20-25
-
2
-
1.0
40-50
-
-
2
51-60 кг
0.1
5-6
2-3
-
-
0.5
25-30
-
2-3
1
1.0
50-60
-
-
2-3
61-70 кг
0.1
6-7
3
-
-
0.5
30-35
-
3
-
1.0
60-70
-
-
3
71-80 кг
0.1
7-8
3-4
-
-
0.5
35-40
-
3-4
-
1.0
70-80
-
-
3-4
81-90 кг
0.1
8-9
-
1
-
0.5
40-45
-
-
2
1.0
80-90
-
-
4
91-100 кг
0.1
9-10
-
1
-
0.5
45-50
-
-
2
1.0
90-100
-
-
5